甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，流行病学调查显示，女性甲状腺结节的发病率高于男性，其发病特点无地域性差异。甲状腺结节多为良性病变，其中恶性结节约占5%，近年有上升的趋势。妊娠期妇女体内呈现一种高甲状腺素血症的状态，而且妊娠后尿碘增加，孕妇体内出现了碘缺乏，这些因素均容易导致已存在的甲状腺结节的增长以及新的甲状腺结节的形成，故妊娠合并甲状腺结节非常常见，而且妊娠合并甲状腺结节的发病率与妊娠次数存在正相关的关系。以往的研究表明，妊娠期女性与非妊娠期女性一样，良性甲状腺结节较为多见，但妊娠合并甲状腺结节恶性病变的比例明显增加。由于妊娠合并甲状腺结节存在比较高的恶变风险，所以如何才能早期诊断、合理评估以及恰当处理妊娠合并甲状腺结节越来越受到重视。
1、妊娠合并甲状腺结节的分类和病因
1.1 妊娠合并甲状腺结节的分类
甲状腺结节包括两大类：良性和恶性。良性甲状腺结节主要包括：甲状腺囊肿、局灶性甲状腺炎、良性腺瘤以及手术后或131I治疗后甲状腺残留组织的瘢痕和增生等。恶性甲状腺结节主要是甲状腺癌，甲状腺癌在组织学上分类为分化型、未分化型以及甲状腺髓样癌；分化型又分为乳头状甲状腺癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC）。临床上分化型甲状腺癌最为常见，妊娠期分化型甲状腺癌约占女性分化型甲状腺癌的10%。
1.2 妊娠合并甲状腺结节的病因
研究表明，妊娠期妇女的内分泌环境发生改变，新的环境既可以导致生理性的甲状腺肿大，也可使已经存在的甲状腺结节体积增大，并且可以促使新的甲状腺结节形成。无论孕妇所在地区的碘供给情况如何，妊娠期妇女的甲状腺结节的体积都可以发生不同程度的增大。
1.2.1 妊娠期女性内分泌环境的变化
人绒毛膜促性腺激素（HCG）与促甲状腺激素（TSH）具有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG能够刺激甲状腺细胞TSH受体，产生一过性的甲状腺毒症。因此，妊娠时甲状腺受垂体分泌的TSH和胎盘分泌的HCG的共同影响，甲状腺的体积增大30%——40%。妊娠期雌激素水平增加，引起肝脏甲状腺结合球蛋白（TBG）合成增加以及TBG的糖基化，使TBG代谢清除率减慢和半衰期延长。孕妇血清TBG浓度从妊娠6——10周开始增加，在20——24周达到平台，并持续妊娠的全过程，血清TBG达到非妊娠时基值的1.5——2倍。TBG浓度增加使得血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）的浓度增加，产生高甲状腺素血症，甲状腺激素增多容易引起甲状腺结节的增长和发生。
1.2.2 妊娠期负碘平衡
妊娠期肾小球滤过率增加，肾小管对碘重吸收率降低，并且孕中晚期胚胎的正常发育优先需要，母体内的碘大部分都向胚胎转运，这些因素都会导致母体缺碘，孕妇体内碘缺乏会在妊娠早期引起代偿性甲状腺肿大。
1.2.3 妊娠对甲状腺癌的影响
妊娠是否能够促使甲状腺癌的进展及引起甲状腺癌的复发，目前还没有达成共识。Yasmeen等研究发现，妊娠并不增加患有分化型甲状腺癌的孕产妇的病死率，并且妊娠对甲状腺癌患者的预后无明显影响。有学者评估了60例曾患有分化型甲状腺癌的孕妇，其中38例在2——15年内未见肿瘤复发，其中22例患者为稳定或缓慢渐进性的分化型甲状腺癌，妊娠没有加快肿瘤生长速度。
2、妊娠合并甲状腺结节的诊断
妊娠期合并甲状腺结节的诊断与非妊娠期甲状腺结节大致相同，主要是根据患者的病史、体格检查、甲状腺功能检查、甲状腺超声以及甲状腺细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）等。大多数甲状腺结节患者的临床症状不明显，通常在体格检查和影像学检查的过程中发现，再加上妊娠期也会出现生理性的甲状腺肿大，故妊娠合并甲状腺结节很容易被忽视。
2.1 病史和体格检查
准确完整的病史以及对甲状腺及其周围淋巴结的仔细检查是明确诊断的关键。病史需重点包括患者年龄、婚育史、有无放射线治疗史、既往有无甲状腺疾病、有无并发症、有无肿瘤等家族病病史等。体格检查关键要注意甲状腺结节的数量、体积、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。直径超过1 cm的结节有甲状癌的可能，故检查时应重视；对于直径小于1 cm的结节，若超声检查有癌性特征、有头颈部放射治疗史和甲状腺癌家族史时，也要进一步检查。
2.2 甲状腺功能检查
甲状腺功能检查主要包括TSH、甲状腺球蛋白（thyroglobtdin，Tg）和降钙素测定。若血清TSH降低，表明该甲状腺结节可能分泌甲状腺激素；若TSH升高表明存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退，这种情况下尚需测定甲状腺自身抗体并且还要行FNA检查。大多数甲状腺疾病患者血清Tg升高，但是在甲状腺癌的诊断中，Tg缺乏特异性和敏感性，不易作为良好的诊断指标。血清降钙素对于甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌的早期诊断有很大的帮助，血清降钙素>100 ng/L，应该警惕甲状腺髓样癌的存在。
2.3 影像学检查
目前临床上确诊甲状腺结节必须要有甲状腺超声的影像学证据，其能够快速明确甲状腺结节的位置、数量、体积、有无颈部淋巴结肿大以及结节与周围解剖结构的关系等，并且结节的性质也能够在甲状腺超声图上显现出来，具有快速、直观、廉价、安全等优点。在甲状腺超声引导下进行FNA，不仅可以帮助准确定位、提高成功率，而且还可以降低损伤周围器官的风险。甲状腺超声是甲状腺结节随访的最佳选择。当出现以下超声像时应该警惕癌性结节的存在：实性结节内出现了低回声区、结节微钙化灶以及结节内发现增生的血管。通常认为，低癌变风险的病灶呈现出无回声以及均质性高回声像。
2.4 甲状腺核素扫描检查
甲状腺核素扫描检查主要用于临床上怀疑具有自主功能的甲状腺结节，也用于经FNA检查仍不能确诊的患者。妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗。由于放射性药物131I可以通过胎盘进入胎儿体内并被胎儿甲状腺摄取，所以孕妇使用放射性药物后，131I就会对胎儿甲状腺产生照射效应，引起严重的辐射损伤，对胎儿的甲状腺功能产生抑制作用或使胎儿的甲状腺滤泡上皮增殖程度发生变化，最终导致婴儿永久性甲减，故妊娠期不行甲状腺核素扫描检查。
2.5 FNA
直径超过1 cm的结节有甲状腺癌的可能，确诊需要进行FNA；对于直径小于1 cm的结节，如若出现结节体积在短期时间内迅速增大或者伴有颈部淋巴结肿大等情况也应进行FNA。妊娠期间可行FNA，甲状腺结节穿刺对妊娠本身不会增加额外的风险，如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可推延在产后进行（推荐级别A）。FNA是确定甲状腺结节性质最准确、安全和经济的方法。FNA的结果与手术病理结果有相当高的符合率，约为90%，假阳性率与假阴性率均为5%。超声引导下FNA的准确率可高达95%。操作成功与否以及穿刺结果是否理想与穿刺者和病理医师的技术水平密切相关。
FNA结果主要有4种情况：（1）良性结节。（2）可疑恶性结节，大部分为滤泡状甲状腺肿瘤，其中85%为良性，15%为恶性，细胞学检查不易区分。（3）恶性结节。（4）所取标本不满意。取材不满意的情况下还需要在超声引导下进行多点、多次重复穿刺，避免漏诊。妊娠早期发现可疑甲状腺结节，可予FNA以求确诊，妊娠中后期就诊者，可期待至产后再行FNA。对预先行甲状腺素抑制治疗后结节仍增大者，无论何时均应及时行FNA确诊。多发甲状腺结节与单发甲状腺结节具有相同的癌变风险，所以在进行FNA时避免只对大结节进行穿刺，最好选择超声下有癌性征象的结节进行穿刺，可提高穿刺成功率，从而避免误诊、漏诊。
3、妊娠合并甲状腺结节的处理
3.1 妊娠合并良性甲状腺结节的处理
妊娠合并良性甲状腺结节的处理与非孕期相同，大多数不需要治疗，但需定期随访，通常6——12个月随诊1次，多选用超声随访结节体积，如若结节增大提示有恶变的可能，需重复进行FNA明确诊断。目前还没有证据能够证明甲状腺素替代治疗可以阻止甲状腺结节的生长，甲状腺素替代治疗可使已有的结节缩小；但有研究发现，此治疗方法存在停药反应，停药后原本缩小的甲状腺结节反而又增大。因此，对于妊娠合并甲状腺结节不建议采用甲状腺素替代治疗。出现以下几种情况可以考虑手术治疗：（1）FNA结果为良性结节，但经过随访发现结节生长迅速。（2）实性结节或囊性结节，FNA多次取材不满意。（3）当良性结节体积过大压迫周围器官，出现明显的压迫症状时也应考虑手术。妊娠期间的手术应在孕中期或妊娠结束后进行。
3.2 妊娠合并恶性甲状腺结节的处理
妊娠合并恶性甲状腺结节的处理措施主要有手术治疗和甲状腺素替代治疗，妊娠期间禁忌行放射性碘治疗。
3.2.1 手术治疗
对于确诊为恶性甲状腺结节的患者，应该根据甲状腺恶性结节对孕妇生命的影响程度以及不同孕周胎儿存活率，并且结合患者及其家属的意愿决定是否进行手术治疗。大多数的甲状腺恶性肿瘤应该首选手术治疗，对于手术治疗时机的选择，以往的研究表明，妊娠期间诊断的甲状腺恶性肿瘤在妊娠期中期手术与产后手术在手术效果、手术并发症、患者生存率、肿瘤TNM分期等方面差异均无统计学意义。因此，对于分化型甲状腺癌可以延迟至产后再行手术治疗。孕早期确诊的甲状腺癌患者，病情有可能出现恶化，建议在孕中期进行手术治疗，甲状腺手术不会对妊娠产生很大影响，故无需终止妊娠；但是手术以及麻醉刺激有引起流产、早产及胎儿窘迫等可能，所以在围手术期应根据个体差异采取适当的保胎措施。孕晚期发现的甲状腺癌患者，鉴于其临近分娩，可以先行期待治疗，待患者分娩后再进行手术治疗，但是期待治疗过程中有可能发生甲状腺癌恶化、转移，肿块迅速增大等不良后果，严密观察中如若出现以上情况应立即进行甲状腺手术。
3.2.2 甲状腺素替代治疗
妊娠合并恶性甲状腺结节患者手术后应当进行甲状腺素替代治疗，一方面预防甲状腺功能减退，另一方面可以使血清中TSH控制在较低水平，防止甲状腺恶性结节的复发和增生。妊娠期母体甲状腺功能减退容易引起流产、早产以及胎儿窘迫等。甲状腺激素对胎儿脑发育非常重要，母体中的T4水平比T3水平对胎儿的大脑发育的影响大。因此，应选用左旋甲状腺素（L-T4）进行替代治疗，对于经过手术治疗的甲状腺癌患者，L-T4的剂量应随着孕周的增加而增大，而且初始剂量应比非妊娠期大，定期复查甲状腺功能（一般4周1次），根据TSH值调整L-T4的剂量，L-T4治疗的目标应保持TSH在0.1——1.5 mU/L。分娩后应及时调整激素用量至非妊娠期水平。
3.3 妊娠合并可疑恶性甲状腺结节的处理
妊娠期发现可疑恶性甲状腺结节，如若病情稳定，可以在严密的观察下进行期待治疗，待患者分娩后再行确诊及治疗，前期研究表明这种处理方法对其预后并没有不利的影响。可疑恶性甲状腺结节的孕妇不提倡L-T4抑制治疗。综上所述，临床上妊娠合并甲状腺结节发病率越来越高，良性病变居多而且大部分预后良好。因此，妊娠合并甲状腺结节在临床上应定期随访，由于妊娠期恶变率增加，早期诊断、根据病情和孕周以及患者和家属意愿充分评估，选择恰当方案进行个性化处理，以获得良好的妊娠结局。